银屑病入院记录病历模板 银屑病首次病程记录

病历都有什么内容

1、病历都有的内容如下：首页；入院记录；出院记录；出院诊断证明；体温单；医嘱单；化验单；医学影像检查资料；特殊检查和治疗同意书；手术同意书；1手术及麻醉记录单；1病理报告单；1护理记录等内容。

2、病人的病历主要包括以下内容：门诊病历：记录患者在门诊就诊时的基本情况，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、治疗建议及处方等信息。这是患者首次就医时，医生对其病情进行初步了解和评估的重要记录。住院志：患者住院时的详细记录，包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录等。

3、根据《医疗机构病历管理规定》第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本，还包括CT，核磁等胶片资料，介入手术录像，病理切片等资料。

4、住院病历主要包括以下内容：住院病案首页：包含患者的基本信息、入院诊断、出院诊断等。入院记录：患者入院时的详细病情记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。病程记录：患者在住院期间的病情变化情况，包括每日的病情变化、治疗措施、疗效评估等，含手术记录、出院记录。

如何书写一份入院记录

1、患者一般项目 姓名、职业、年龄、婚姻状况 出生地、现住址 病史陈述者及可靠程度 入院时间及记录时间 主诉 患者此次就诊最主要的症状或体征及持续的时间，语言简练，最多不超过20个字。 现病史 围绕主诉展开的描述，按照疾病的发生及发展顺序进行叙述。 现病史是住院病历书写的重点。

2、首先，记录应包含患者的基本信息，如姓名、职业、年龄、婚姻状况等，并需明确出生地和现住址。此外，还需记录病史陈述者及其可靠性，以及入院和记录的具体时间。接下来，记录应聚焦于患者的“主诉”，即患者此次就诊的主要症状或体征及其持续时间。

3、住院病历书写要点全面解析如下：收集入院病史时的态度 对患者表现出热情和认真，以赢得患者的信任。 询问病史时要全面，同时需抓住重点，避免主观臆断和先入为主的观念。 如患者叙述不清，可适当进行引导，但切忌暗示或诱导患者。

4、新入院病人的护理记录首次撰写需要细致与规范，确保记录准确无误，有助于后续治疗的开展。首先，记录时需详细填写病人的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等，确保信息的完整性和准确性。

5、患者通过平车被送入病房，患肢远端血液循环正常，皮肤温度适宜，感觉和运动功能未见异常。护士嘱咐患者将患肢抬高并制动，防止进一步肿胀。患者积极配合，我们随即安排了相关辅助检查，并建立了静脉通道，同时进行了入院宣教，帮助患者了解接下来的治疗计划。

首次病程记录书写示例

1、入院查体：体温36℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，体重10kg，神情营养良好，呼吸平顺，无唇甲发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，四肢脊柱无畸形。初步诊断为支气管异物（左，花生）。首次病程记录显示，患儿发病以来无发热、吐血、抽搐等现象。

2、右肋下疼痛2天。初因情志不遂而发病，咳嗽、深呼吸、翻身、身体转动而疼痛加重。患病以来因疼痛影响饮食、睡眠，情绪紧张，焦虑。检查第七肋骨边缘有压痛。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。西医诊断：肋间神经痛。中医诊断：胁痛。辨证为肝气郁结，瘀血阻络，不通则痛。治则：行气活血止痛，选内关穴。

3、书写首次病程记录时，应清晰、准确地记录患者的初始病情、诊断、治疗方案及预后计划。开始部分，需详细记录患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、主诉等。接着，描述患者就诊时的主要症状、体征，以及可能的诱因和持续时间，这些信息对于后续的诊断和治疗至关重要。

4、第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

5、实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。拓展资料：书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

完整的住院病历怎么写

1、住院号：200552 姓名：李旺锋 性别：女 年龄：8个月 民族：汉 籍贯：湖南 住址：广州昌岗路怀德大街13号 电话：00000 入院日期：2003年1月1日 病历申述者：病儿母亲 病理可靠度：可靠 代主诉：误咽花生米后阵发性呼吸困难一天 现病史：患儿昨天下午3时许，误咽花生米后突发阵发性呛咳，呼吸困难。

2、住院病历模板如下：患者基本信息 姓名：刘×× 性别：女 年龄：72岁 主诉 慢性咳嗽15年，活动后气急10余年，反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，自服利尿药1周，症状无明显好转。现病史 患者长期慢性咳嗽，活动后气急，近半年反复出现双下肢水肿。

3、现住址：××× 入院时间：××× 病史陈述者：患者本人 记录时间：××× 可靠程度：可靠 病史 主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。现病史：患者长期咳嗽，每年冬天加重，伴有夜间痰多，活动后气急10年。有多次因咳嗽、气急、发热而住院的历史。

4、病历书写时，应首先对患者的基本信息进行详细记录，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等，这些信息有助于后期查找和核对。其次，病历应包含完整的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，确保信息全面。

5、其次，病历书写需要遵循一定的格式和标准。这包括使用统一的病历模板，填写时要使用规范的医学术语，避免使用模糊不清或含糊其辞的描述。此外，病历中还应包含病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等关键信息，以便后续查阅和审核。再者，病历信息的真实性至关重要。

6、住院病历范文 住院病例 姓名：xxx 职业：工人 性别：女 住址：xx市xx路xx号 年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

住院病历包括哪些

法律分析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等。

住院病历主要包括以下内容：基本信息 患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址等。 病史信息：既往病史、家族病史、个人史等。入院信息 入院记录：记录患者入院时间、入院诊断、病情摘要。 主诉：患者就诊时的主要症状或体征及其持续时间。 病史回顾：全面描述和回顾患者在就诊时的身体状况。

此外，住院病历还包括体温单、医嘱以及责任性文件等，这些都是医生在住院期间对患者进行诊断和治疗的重要依据。农合报销时所需的病历部分，患者可以携带身份证到医院的病案室进行复印。这些复印的病历将作为农合报销的重要凭证，用于证明患者的治疗情况和费用支出。